a) Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Leszno.
b) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. W przypadku podania nieprawdziwych informacji zobowiązuję się do zwrotu kwoty stanowiącej równowartość otrzymanych zniżek.
c) Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem wydawania Spersonalizowanej Karty miejskiej "Bilet Metropolitalny" stanowiącym załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 75/2025 Wójta Gminy Leszno z dnia 14.04.2025r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu wydawania Spersonalizowanej Karty miejskiej "Biletu Metropolitalnego".
d) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku przez Wójta Gminy Leszno, al. Wojska Polskiego 21, 05-084 Leszno, w celu wydania i utrzymania ważności uprawnień do zniżek Spersonalizowanej Karty Miejskiej „Bilet Metropolitalny”;
e) Wyrażam zgodę na pobranie mojego wizerunku (zdjęcie) w celu wyrobienia i utrzymania ważności Spersonalizowanej Karty miejskiej „Bilet Metropolitalny” przez Wójta Gminy Leszno, al. Wojska Polskiego 21, 05-084 Leszno. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) przyjmuję do wiadomości, że:
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) przyjmuję do wiadomości, że:
a) Administratorem Pana/i danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Leszno jest Wójt Gminy Leszno z siedzibą al. Wojska Polskiego 21, 05-084 Leszno: kontakt do Inspektora Ochrony Danych Osobowych - *protected email*
b) moje dane osobowe będą przetwarzane w celu wyrobienia i utrzymania ważności Spersonalizowanej Karty miejskiej „Bilet Metropolitalny” na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO;
c) moje dane nie będą przekazywane innym odbiorcom poza podmiotem wymienionym w lit. d);
d) moje dane mogą zostać przekazane do Zarządu Transportu Miejskiego w Warszawie, ul. Żelazna 61, 00-848 Warszawa w celach reklamacyjnych, wydania nowej karty, przekodowania kwoty na nową kartę lub zagubienia/utraty/kradzieży ww. karty;
e) moje dane będą przechowywane przez okres wynikający z zapisów rozporządzenia w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
f) mam prawo do dostępu, poprawy, sprostowania lub usunięcia podanych danych, wnioskowania o ograniczenie lub wniesienie sprzeciwu wobec ich przetwarzania;
g) mam prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
h) w razie niezgodnego z prawem przetwarzania danych mam prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
i) podanie moich danych osobowych (tj. imię i nazwisko, pesel, adres zamieszkania, numer telefonu, e-mail) jest dobrowolne jednak niezbędne do zawarcia i realizacji „Biletu Metropolitalnego” i oświadczam, że są one zgodne z prawdą;
j) Zgromadzone dane nie będą służyły do profilowania.
k) Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej wydanej przez administratora danych, udostępnionej w Urzędzie Gminy Leszno oraz w Biuletynie Informacji Publicznej pod adresem bip.gminaleszno.pl .
Zapoznałem się z powyższym pouczeniem oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
